Dengan ini, saya ............................. (nama wakil peserta) dengan sukacitanya mewakilkan kepada pihak ZAHAZAN TRAVEL & TOURS untuk menyempurnakan urusan pelaksanaan Badal Haji bagi pihak .............................. (nama peserta) pada tahun ini kerana Allah Ta'ala.



Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang telah saya masukkan di atas adalah benar dan saya akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya ada maklumat yang tidak benar. 



Saya juga memahami dan bersetuju dengan terma dan syarat berkenaan pemulangan wang (100%)  jika upah Badal Haji tidak dapat dilaksanakan oleh pihak Zahazan Travel & Tours - Cth: Melebihi kouta yang ditetapkan oleh pihak Arab Saudi